2008年的亚太肝病学会年会上，公布了慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）共识讨论草案。一些专家对ACLF定义、诱因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、预后、处理及众多尚未澄清的问题进行了分析讨论，这对提高ACLF的研究水平，无疑具有重要价值。但必须指出，有关ACLF上述问题的共识，不可能局限在APASL范围之内，更不可能仅依靠少数国家的少数学者来完成，这些正是本次共识讨论的最大局限性。以下将介绍该共识草案的主要内容以及我们对其中不足之处的初步分析。

慢加急性肝衰竭的8项定义

一、慢加急性肝衰竭定义

1、在慢性肝病（先前诊断或未诊断）基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和（或）肝性脑病。

2、ACLF的临床亚型包括：①1型ACLF：在发展为肝衰竭之前，虽有慢性肝病但肝功能代偿良好；②2型ACLF：在发展为肝衰竭之前，已经存在失代偿肝硬化。

二、ACLF急性诱因定义

1、感染性因素：①嗜肝或非嗜肝病毒感染；②乙型肝炎（显性或隐性）或丙型肝炎再激活；③其他影响肝脏的感染因素。

2、非感染性因素：①酒精：4周内饮酒史；②肝毒药物、中草药；③自身免疫性肝炎或Wilson病发作；④静脉曲张出血（未达成共识）；⑤外科手术。

3、未知的肝毒因素。

三、ACLF慢性肝病定义

1、慢性肝病包括：①所有病因引起的代偿性肝硬化；②慢性肝炎；③非酒精性肝病；④胆汁淤积性肝病和代谢性肝病。

2、慢性肝病不包括：脂肪变性。

四、ACLF肝衰竭定义

1、黄疸：血清总胆红素≥5mg/dl（85μmol/L））和凝血障碍（国际标准化比率（INR）≥1.5或凝血酶原活动度（PTA）<40%）。

2、腹水和脑病：由体格检查确定。

五、ACLF病理生理

1、脂多糖（即内毒素）诱发的肝细胞凋亡，循环障碍引发的缺血性损伤。

2、自发性腹膜炎：可引发脓毒症或全身炎症反应。

六、ACLF临床表现

1、肝功能异常：黄疸、低蛋白血症、腹水。

2、循环障碍：在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重。相关研究证明，分子吸附再循环系统（MARS）可以通过有效地改善ACLF的血液动力学，提高患者生存率。

3、多器官衰竭：门体分流型肝性脑病（PSE）；肝肾综合征（HRS）。

4、高病死率。

七、ACLF鉴别诊断

1、与急性肝衰竭（ALF）相鉴别：ALF是指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR≥1.5）、不同程度的意识改变（脑病），疾病持续时间少于26周。Wilson病患者、垂直获得性HBV感染者或自身免疫性肝炎患者尽管存在肝硬化可能，但如果被诊断时间小于26周，也可包括在ALF之内。

2、与失代偿肝硬化相鉴别：ACLF必须与慢性失代偿性肝病（即失代偿性肝硬化）进行区别。虽然两者均属于在慢性肝病基础上发生的肝衰竭，但其病程特点明显不同。慢性失代偿性肝病表现为肝功能缓慢进行性逐步下降，直至不可逆性的肝衰竭。而ACLF是指慢性肝病（通常是指肝硬化）患者在肝脏功能变化处于相对稳定的状态下，因各种急性损伤，如乙型肝炎病毒（HBV）突破、特异性免疫应答激活、合并其他肝炎病毒感染、药物性肝损害、酒精性肝损害或身体其他部位的感染和炎症等，导致肝脏功能迅速恶化直至肝衰竭。

八、ACLF不同亚型预后区别

Kamath认为1型和2型肝衰竭患者在病程、人工肝治疗效果及结局方面存在差异。

尚在讨论中的11个问题

一、肝活检

Archana Rastogi认为，ACLF的组织病理学表现多种多样，肝活检对于确定病因是重要的辅助检查措施，他建议对于ACLF个体应尽可能施行肝活检。

二、ACLF的血液动力学

Ashish认为，测定ACLF的肝静脉压力梯度值（HPVG）可用于鉴别代偿性和失代偿性肝硬化。高度静脉曲张提示患者预后较差。Kamath认为，HPVG测定后有可能引发感染或炎症。Jalan认为肝脏血液动力学改变与患者死亡相关。

三、疾病严重性评估

Hamid建议将ACLF分为轻度、中度和重度，这将有助于确定治疗方案。他认为评估ACLF严重性最好的分类方法是从疾病发生开始分为多个时间点。Sarin建议将ACLF分为轻度（无器官衰竭）、中度（1个器官衰竭）和重度（1个以上器官衰竭）。

四、ACLF的预后因素

Kamath认为患者预后依赖于肝病的严重程度和急性损害的性质，他建议须早期发现ACLF前期患者；多器官衰竭提示预后不良；基于器官衰竭的评分系统在ACLF早期不够敏感；早期干预治疗有助于改善患者预后。

五、ACLF严重性评分

John认为，虽然脓毒症相关性器官衰竭（SOFA）评分和急性生理及慢性健康评分（APACHE）最初不是用来评价肝病严重性的工具，但仍可用于ACLF预后评估。John还认为，全身炎症反应综合征、游离肌动蛋白Gc蛋白水平、SOFA基线和24小时变化也是判断急性严重性的指标；除此之外靛氰绿清除率可以反映肝脏灌注和肝功能状态，与APACHEⅡ相比在预测ICU患者存活方面显示有较高的预测精度。

六、ACLF的结局

Hitendra认为，30%～50%的患者发生肝脏相关并发症，多数患者死于多器官功能衰竭。未经治疗的ACLF患者75%死亡。

七、ACLF的治疗

Piyawat Komolmit认为，ACLF的治疗包括：①一般支持治疗；②防止并发症的发生；③特殊并发症的治疗；④延缓疾病进展包括相关疾病的治疗、人工肝支持系统治疗和肝移植前准备。

八、ACLF患者的肝移植

Fan认为，需要肝移植的患者应选用英国皇家学院标准（KCH）进行评估，对于肝肾综合征应实施早期干预。未达标准的患者如果出现以下情况应及早进行肝移植：①血液动力学不稳定；②需要大剂量血管收缩剂；③严重的细菌感染或真菌感染；④脑水肿和颅内出血的患者。

九、ACLF患者的抗病毒治疗

Samir Shah认为，对于乙型肝炎相关ACLF应进行抗病毒治疗。拉米夫定可以短期应用，但考虑长期效果和耐药等问题可应用恩替卡韦。对接受化疗的HBsAg阳性患者推荐进行预防性抗病毒治疗。

十、ACLF的肾衰竭治疗

对ACLF伴肾衰竭者，Wai提出可采取如下措施：①ICU监测；②与患者本人和家属探讨活体肝移植的有关事项；③适当的抗生素/抗真菌治疗；④静脉应用白蛋白；⑤适当的营养支持治疗；⑥如果血肌酐升高或尿量减少则采用特利加压素；⑦纠正低血压；⑧应用连续静脉-静脉血液透析治疗；⑨应用分子吸附循环（MARS）系统治疗；⑩除外肾前原因引起的肾功能衰竭；肾脏替代治疗；特利加压素和白蛋白同时应用；对未行肝移植患者进行MARS支持治疗目前还存在争议。

十一、ACLF的未来治疗

Diedier Samuel提出，对ACLF的未来治疗可采用标准体外肝支持系统（MELS）和肝细胞移植治疗。Jalan提出是否采用体外肝脏支持装置（ELAD）治疗？这些措施治疗效果有待更多研究证实。

评述：共识草案中的6点不足

★ACLF不应与肝衰竭割裂开来。目前国际上已将肝衰竭分成急性和慢性两大类，其中我国将前者分成急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF），将后者分成慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）；英国Williams亦随之将肝衰竭分成急性肝衰竭（ALF）、ACLF和慢性肝衰竭（CLF），其中ALF只包括起病8周以内肝衰竭（9周～26周归属如何未说明），而ACLF及ALF与我国定义几乎一致。

★将ACLF分成1、2型是否合理，缺乏循证医学证据，值得商榷。

★对CLF如何分型，草案未予明确。2型ACLF实际上与失代偿性肝硬化的后期相重叠。

★按草案将血清总胆红素定为≥85μmol/L是否恰当？因为失代偿性肝硬化或终末期肝病患者黄疸不一定突出，但在最后阶段（终末期）达到本标准者比比皆是。同时，迄今为止的报道发现，ACLF患者血清总胆红素升高十分突出，故众多学者提出其界定值应≥342μmol/L（20mg/dl）。我国为了与多年的重型肝炎和肝衰竭标准相一致，在2006年肝衰竭指南中仍沿用≥171μmol/L的标准。

★如果以失代偿性肝硬化命名取代CLF命名（即取消CLF命名），则将出现以下问题：①从命名上看只有先承认CLF的存在，才可能有ACLF；②将PTA<40%，而血清总胆红素未达85μmol/L者从肝衰竭范畴中剔除不合适；③部分失代偿性肝硬化或终末期肝病患者未见慢加急过程，即已达到ACLF 2型标准；④即使上述患者缓慢进展的最后阶段，大部分可达ACLF 2型标准，但其病理生理过程并无明显变化，即并无慢加急过程。

★既然ALF和CLF两大类肝衰竭的本质差异在于前者以肝坏死为主（无论是否将其分成ALF和SALF两型），而后者则以失代偿为主（目前已公认可分为ACLF和CLF两型），则理应将其明确区别开来。区别这两大类病理生理过程的意义，并不在于定义本身，而在于其处理、预后等诸多方面存在极大差异，不应混淆。